特殊病種門診報銷流程

申請：

1、由參保人員填寫《特殊病種門診申請表》，交三級定點醫(yī)院醫(yī)保辦。

2、三級定點醫(yī)院組織專家進行病種鑒定，并將通過鑒定的《特殊病種門診申請表》集中送省醫(yī)保中心。

3、省醫(yī)保中心對醫(yī)院的鑒定結果確認后，辦理特殊病種門診治療卡。參保人員到申請鑒定的醫(yī)院醫(yī)保辦領取特殊病種門診治療卡。

4、持有特殊病種門診治療卡的參保人員只能在本人選擇的一家定點醫(yī)院進行特殊病種門診治療，其醫(yī)療費用先由參保人員個人墊付，一個年度內(nèi)，比照一次住院處理，定期與定點醫(yī)院結算。 報銷： 特殊疾病門診治療發(fā)生的醫(yī)療費先由本人墊付，一年內(nèi)費用達到5000元以上的可以到市社會醫(yī)療保險處隨時報銷，未達到5000元的，到年底方可報銷。每年12月10日前，單位經(jīng)辦人收集本單位特殊疾病人員的《特殊疾病門診醫(yī)療證》、醫(yī)療費單據(jù)和病歷、本式雙處方及相關檢查資料，集中到市社會醫(yī)療保險處審核報銷。在非定點醫(yī)院和藥店發(fā)生的醫(yī)療費，統(tǒng)籌基金不予報銷。確需到市外檢查、治療、購藥的，必須經(jīng)本人選擇的定點醫(yī)院主治醫(yī)師同意、醫(yī)保辦簽字，報市社會醫(yī)療保險處審查同意后，發(fā)生的費用符合規(guī)定的方可報銷。擅自外出或到非定點醫(yī)院治療、購藥發(fā)生的醫(yī)療費不予報銷。

特殊病種是指規(guī)定病種、規(guī)定治療范圍的門診醫(yī)療費用，可按普通住院報銷比例報銷的病種。門診特殊病種一般包括以下幾種：(1)惡性腫瘤；(2)尿毒癥門診腎透析；(3)組織器官移植后門診治療；(4)臟器功能衰竭癥(心、肺、肝、腎)；(5)腦血管意外恢復期；(6)高血壓病三期(有心、腦、腎、眼并發(fā)癥之一者)；(7)糖尿病(合并感染或者心、腎、眼、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥之一者)；(8)慢性再生障礙性貧血；(9)系統(tǒng)性紅斑狼瘡(有心、肺、肝、腎及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥之一者)；(10)重癥精神障礙性疾病；(11)血友病；(12)慢性乙型肝炎(活動性乙型肝炎)、乙型肝炎肝硬化、慢性丙型肝炎。具體的病種各省市醫(yī)保系統(tǒng)規(guī)定不同可能有所差異，有些地區(qū)規(guī)定急危重癥的急診搶救可以申請報銷。而且隨著政府投入增多或醫(yī)保基金增多，對需門診治療的慢性病病種數(shù)目也在逐漸增加。

申請方式和報銷比例，各地有所差異，建議咨詢當?shù)蒯t(yī)保中心。
特殊病種有單獨的報銷目錄，只有符合病人登記的病種的醫(yī)療費，才能進入特殊病種報銷。如惡性腫瘤有惡性腫瘤的報銷目錄，目錄外的醫(yī)療費就不能報銷。特殊病種報銷目錄外的門診費用需按普通門診就醫(yī)規(guī)定執(zhí)行。

辦理條件：

　　辦理了異地安置的，享受特殊病種門診補助的參保人員，由單位醫(yī)保專干每半年來我局報銷費用一次。

　　申請材料：

　　1、《特殊病種門診專用病歷》;

　　2、異地定點醫(yī)院或藥店購藥處方、清單或電腦小票;

　　3、合法、有效發(fā)票原件(復印件無效)。

　　辦理程序：

　　上述資料齊備后交單位醫(yī)保專管員統(tǒng)一報賬：

　　1、醫(yī)療生育處審核員初審、計算、錄入、打單;

　　2、財務審計處復核、簽字;

　　3、醫(yī)療生育處處長復核、簽字;

　　4、業(yè)務監(jiān)管處復核、簽字;

　　5、值班局領導復核、簽字;

　　6、財務審計處開具取款支票。

首次申請(上一年度已確認門診特殊病種的參保人，續(xù)辦時，只需攜帶社會保障卡及原有《基本醫(yī)療保險門診特殊病種診療證》到定點醫(yī)院醫(yī)保服務站窗口辦理。門診特殊病種或者增加新病種的參保人需攜帶以下材料到醫(yī)管中心窗口辦理：

1.《門診特殊病種、家庭病床審批表》;

2.疾病診斷證明書;

3.門診病歷或出院小結及與病情相關的臨床檢查報告單等資料，具體依照各病種規(guī)定;

4.本人社會保障卡(醫(yī)療保險卡);

5.一寸正面、免冠近期彩照1張。

到社保中心登記審批，一般十天內(nèi)能完成審批成功，還要去醫(yī)院登記，就能報銷了，一般是一年一批。有些病種可以三年一批。根據(jù)情況而定。

一、特殊疾病醫(yī)保報銷手續(xù)： 1、申請人攜帶資料交參保單位所在區(qū)醫(yī)保中心;靈活就業(yè)人員直接將資料交本人參保區(qū)醫(yī)保中心。參保人在轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構發(fā)生就醫(yī)購藥費用，憑社保卡直接進行結算。 2、參保人在非定點醫(yī)療機構或市外定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用由參保人自行墊付，在攜帶規(guī)定資料前往社保機構辦理報銷手續(xù)即可。 二 、報銷時需攜帶以下資料： 1、身份證或社會保障卡的原件； 2、定點醫(yī)療機構專科醫(yī)生開具的疾病診斷證明書原件； 3、門診病歷、檢查、檢驗結果報告單等就醫(yī)資料原件； 4、財政、稅務統(tǒng)一醫(yī)療機構門診收費收據(jù)原件； 5、醫(yī)院電腦打印的門診費用明細清單或醫(yī)生開具處方的付方原件； 6、定點藥店稅務商品銷售統(tǒng)一發(fā)票及電腦打印清單原件； 7、如果是代人辦理則需要提供代辦人身份證原件。 三、特殊病可以享受的報銷待遇 1、報銷比例：在門診發(fā)生的“特殊病種”費用視同住院按住院比例報銷并且可以與普通住院的費用累積起付線。 2、“特殊病種”結算周期為360天，360天內(nèi)只收一次起付線1300元(此處為北京標準)，包括在本人定點醫(yī)療機構普通住院也不再收起付線，最高報銷上限是30萬。

以上是律師為大家講解的關于”特殊病種門診報銷流程“的內(nèi)容，希望可以幫助到各位小伙伴。